附件1
NO： ­—201 年—
南阳理工学院大学生创新创业孵化园
项目入驻申请表
项目名称：
申 请 人：
指导教师：
联系电话：
申请时间：
一、项目负责人及团队情况
负责人
姓 名
性 别
民
族
政治
面貌
所在学院
专业
班级
身份证号
联系电话
E－mail
QQ号
家庭
住址
家长联
系电话
简 历
（包括参加社会实践活动、创新创业等情况及获奖情况）
管理
团队
其他
主要
成员
情况
及班级
年龄
专 业
在拟办项目中
分工负责范围
签 名
二、拟办创业项目及资金情况
项 目
名 称
所 需
资 金
万元
资金
来源
⑴创新基金； ⑵创业基金；
⑶自筹；⑷风险基金；⑸其它
经营场
地需求
共需面积 平方米
设备
⑴自购； ⑵ 租赁； ⑶其它
项
目
简
介
三、申请人证件资料
项目创办人身份证复印件粘贴处
暂住证复印件粘贴处
（学生证复印件粘贴处）
项目负责人毕业证、学位证等复印件（可单独附后）
注：本表格内容填不下时，可另附页说明。
四、审批意见
创业导师
推荐意见
申请人
所在学
院推荐
意 见
签名（公章）：
年 月 日
孵化园管理办公室意见
